Carolina Vollmer Cervo
É muito frequente que pacientes, ao submeterem seus planos de saúde requisitando cobertura a determinados tratamentos ou procedimentos, tenham a cobertura negada sob o argumento de tratar-se de doença preexistente. Muito deles, deixam por isso mesmo, pois, além de não terem conhecimento do que se trata esta expressão, desistem de tomar providências no sentido de conseguirem a cobertura desejada.
Portanto, nada mais lógico do que tecer alguns esclarecimentos sobre o assunto. Saibam, leitores, que a referida expressão doença preexistente não tem origem na medicina, mas sim, nas operadoras de planos e seguros de saúde, sendo que a atual legislação, da mesma forma, incorporou-a.
Para melhor compreensão do tema, pode-se definir doença preexistente como aquela em que o paciente ou seu responsável saiba ser portador na época da contratação do plano de saúde. De qualquer modo, não há impedimento para que se contrate um plano de saúde quando da declaração da doença preexistente.
Sendo assim, o usuário que possui uma doença preexistente, como por exemplo, diabetes ou câncer precisa aguardar o período de 24 meses, a partir da contratação, para receber atendimento relativo à doença.
Entretanto, se o plano de saúde se negar a cobrir quaisquer despesas, alegando se tratar de uma doença pré-existente e que não tenha sido informada pelo paciente, quando da adesão, será do plano a obrigação de provar que a lesão ou doença já preexistia. Nesse caso, devem ser preenchidos dois requisitos, cuja prova, conforme referido, ficará a cargo do plano de saúde: que a doença efetivamente era preexistente à contratação do plano e que o consumidor sabia de sua condição e omitiu a informação no momento da contratação.
De fato, este tema é extremamente complexo.
O que ocorre, atualmente, é que as empresas de planos e seguro saúde utilizam o argumento da doença preexistente, como forma de negar indiscriminadamente a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos para pacientes com diabetes, obesidade mórbida, câncer e até AIDS, fazendo com que o Poder Judiciário seja reiteradamente acionado, afim de que se posicione.
Nesse sentido, há entendimento predominante nos Tribunais de Justiça de que cabe às empresas operadoras de planos de saúde a realização de perícia técnica após a entrevista que precede a contratação. Logo, se não há a realização da referida entrevista, não podem depois negar a cobertura alegando doença preexistente.
Por fim, apesar da complexidade do tema, deve-se esclarecer que as relações contratuais, especialmente no que tange aos planos de saúde, devem ser pautadas pelo princípio da boa-fé, para ambas as partes, no sentido de que não pode haver omissão por parte do consumidor, quando da contratação do plano escolhido, nem a negativa indiscriminada por parte das empresas operadoras de planos de saúde, com base na doença preexistente, sem que haja comprovação.
Carolina Vollmer Cervo
OAB/RS 57.251
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