Carolina Vollmer
Por Carolina Vollmer
É muito freqüente que usuários dos planos de saúde sejam surpreendidos com a negativa de cobertura de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao procedimento cirúrgico. Tanto é assim, que o Poder Judiciário vem reiteradamente resolvendo questões como esta, a qual vem causando inúmeros dissabores e transtornos a quem faz jus a uma contraprestação. Essa é uma triste realidade!
É muito freqüente que usuários dos planos de saúde sejam surpreendidos com a negativa de cobertura de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao procedimento cirúrgico. Tanto é assim, que o Poder Judiciário vem reiteradamente resolvendo questões como esta, a qual vem causando inúmeros dissabores e transtornos a quem faz jus a uma contraprestação. Essa é uma triste realidade!
Neste sentido, é comum as operadoras se negarem a custear a colocação de próteses no joelho, quadril, reconstituição de mama, intervenção cardíaca para colocação de marca-passo, stents, dentre outros procedimentos. O consumidor, então, acaba sofrendo com a ação de quem lhe deveria garantir a boa qualidade de vida com o tratamento.
Apenas para exemplificar: um usuário que necessita realizar uma intervenção cirúrgica para a colocação de um marca-passo. É indiscutível, portanto, que o marca-passo está potencialmente ligado ao ato cirúrgico em si. Contudo, é comum as operadoras negarem a cobertura de tal componente, alegando a falta de previsão no contrato firmado entre as partes. Tal ato, diga-se de passagem, configura um verdadeiro atentado à dignidade da pessoa humana. Não há razão alguma para que seja negada cobertura desses componentes, se estão ligados ao ato cirúrgico. Desta forma, se a prótese for indispensável ao bom êxito do procedimento, não pode haver negativa de cobertura.
Por outro lado, se o procedimento for estético ou não estiver ligado ao ato cirúrgico em si, a operadora tem embasamento, sim, para se eximir de custear a prótese.
Um procedimento bastante discutido judicialmente fora a realização de cirurgia bariátrica ou, utilizando o termo mais simples, cirurgia para “redução de estômago”. Um caso concreto fora de uma usuária portadora de obesidade mórbida. Esta consumidora ingressou na justiça com uma ação pleiteando a cobertura pelo plano de saúde que, por sua vez, negara cobertura alegando que não podia custear tratamento para “ganho ou perda de peso”. Assim, alegava a operadora de saúde ser um procedimento puramente estético. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça beneficiou aquela paciente. Para tanto, fundamentou sua decisão, aduzindo, em suma, que o tratamento de obesidade mórbida não possui finalidade estética, mas sim, serve como alerta para os riscos à saúde da própria paciente. O plano, portanto, obrigou-se a custear a referida cirurgia, sendo que a decisão, inclusive, abriu precedentes para outros portadores de obesidade mórbida.
Ressalte-se, assim, que haverá flagrante violação aos princípios da dignidade da pessoa humana, direito à saúde e direito à vida do consumidor. Mesmo quando o plano aderido pelo usuário for o mais básico, o plano de saúde não pode se negar à cobertura dos referidos componentes, quando relacionados ao ato cirúrgicos em si.
Por fim, é recomendável que o consumidor/usuário, sempre que sofrer uma negativa de cobertura de prótese, órtese e acessórios, consulte um advogado de sua confiança, pois o ato da operadora de plano de saúde ou seguradora pode ser ilícito, caso em que uma ação judicial poderá ser necessária para que o direito do consumidor seja garantido.
Carolina Vollmer Cervo
OAB/RS 57.251
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